Dîner de Gala CIVICA

17.03.2010

Saphir Hôtel, Paris, Pontault-Combault,17 avril 2010

Saphir Hôtel, Paris, Pontault-Combault (France), April, 17, 2010.

Saphir Hôtel, Paris, Pontault-Combault (França), dia 17 de Abril de 2010

Formulaire d’inscription / Registration form / Inscrição

IDENTIFICATION

£Madame £Mademoiselle £Monsieur

Nom / Name / Nome :

Prénom / First name:

Titre (Maire, Adjoint, Conseiller Municipal, entrepreneur, collaborateur …) :

Adresse postale / Postal Adress / Morada

£Professionnelle / Professional / Professional

Organisme :

n° Rue :

Code Postal : Ville : Pays :

Téléphone : Fax :

E-mail :

£Personnelle / Personal / Pessoal

n° Rue

Code Postal : Ville : Pays :

Téléphone : Fax :

E-mail :

Inscription Dîner de gala / Registration Gala Dinner / Inscrição jantar de Gala :

£Élu local membre de CIVICA 35 euros

£Élu local non membre (Autarca 2008) 40 euros

£Invité (Accompanying person / Convidados) 45 euros

£Groupe table 10 pers. (Accompanying person) 410 euros

£Nuit hôtel Saphir (noite hôtel Saphir) 80 euros*

Règlement conseillé avant le 15 avril 2010. Facture envoyé dés réception du règlement.

Envoyez votre préinscription par Email civica@wanadoo.fr. Les places étant limités nous vous conseillons de ne pas attendre les derniers jours pour confirmer votre inscription.

2.PAIEMENT / Payment / Pagamento.

Dîner de Gala (Gala Dinner / Jantar de Gala ) :

Dons (Donativos) :

Adhésion 2010 (25€) :

Nuité / Noite ‘Saphir Hôtel) : 80€ x ………………………………

……….euros

Montant total à régler :

...........euros

www.saphir-hotel.fr - Saphir Hôtel - Air de Berchères - 77 340 Pontault Combault

* Preços negociados parceria Saphir Hôtel (preço normal 130€)

Informations sur http://civica.kazeo.com (menu, programme, accessibilité,…)